Fiche Conseil Pas de commentaire

Maladie : remplir les conditions pour avoir droit aux prestations

Pour l'artisan, l'industriel ou le commerçant, si le droit au remboursement des frais de santé n'est plus subordonné à aucune condition, ce n'est pas le cas du droit aux indemnités journalières maladie maternité. L'assuré qui cesse de remplir les conditions pour bénéficier des prestations du RSI est maintenu dans ses droits pendant un an.
Rédaction NetPME , mise à jour le

Pas de condition pour obtenir le remboursement des frais de santé

Depuis la création de la couverture maladie universelle (CMU), le droit aux prestations en nature (remboursement des frais de santé) de l’assurance maladie et maternité des travailleurs indépendants géré par le RSI n’est subordonné à aucune durée minimale d’immatriculation ou d’affiliation. Pour l’artisan, l’industriel ou le commerçant, le droit aux prestations en nature est donc ouvert à la date d’effet de son affiliation au RSI.

Remarque : Attention ! Les prestations en nature maladie et maternité sont, en cas de changement de régime d’assurance en cours de grossesse (ex. : affiliation au régime général des salariés puis au RSI), à la charge du régime d’affiliation à la date de la première constatation médicale de la grossesse.

Ce droit au remboursement des soins n’est pas non plus conditionné, sauf mauvaise foi de l’assuré social, par le paiement des cotisations.

Remarque : Au bénéfice des prestations en nature sans condition, une exception : les ayants droit majeurs d’un assuré social de nationalité étrangère doivent justifier de la régularité de leur séjour en France en produisant un titre de séjour ou un document en tenant lieu. La liste des titres et documents attestant de la régularité de la résidence en France est fixée par décret.

Les conditions pour avoir droit aux indemnités journalières maladie

Être affilié au RSI depuis au moins un an

Pour prétendre aux indemnités journalières pour incapacité de travail, l’artisan, l’industriel ou le commerçant doit être rattaché aux groupes professionnels artisanal, industriel et commercial à la date du constat médical de l’incapacité de travail et être affilié au régime d’assurance maladie du RSI depuis au moins un an.
S’il est affilié depuis moins d’un an au RSI maladie mais relevait précédemment à titre personnel d’un ou plusieurs régimes d’assurance maladie, la période d’affiliation au régime antérieur est prise en compte pour l’appréciation de la durée d’affiliation d’un an, sous réserve qu’il n’y ait eu aucune interruption entre les deux affiliations.

Remarque : La période de chômage indemnisé qui précède immédiatement le début de l’activité indépendante peut être prise en compte dans le décompte de la durée d’affiliation d’un an. En revanche, ne peut pas être retenue dans ce décompte la période de maintien des droits acquis dans un précédent régime.

Être à jour du paiement de ses cotisations

Enfin, il doit, à la date de la constatation médicale de l’incapacité de travail, être à jour de ses cotisations annuelles d’assurance maladie-maternité (de base et supplémentaires, majorations de retard comprises).
A ce principe, plusieurs ajustements :

  • tout d’abord, le défaut de versement des cotisations ne suspend le bénéfice des prestations qu’à l’expiration d’un délai de 30 jours à compter de la date d’échéance : le travailleur indépendant dispose donc de ce délai pour régulariser sa situation ;
  • ensuite, en cas de paiement plus tardif, l’assuré peut faire valoir ses droits à prestations dans un délai de 12 mois après la date d’échéance des cotisations impayées, sous réserve d’avoir acquitté la totalité des cotisations dues avant la date d’échéance se situant au terme de cette période de 12 mois ;
  • si la commission de recours amiable (CRA) lui a accordé un étalement du paiement des cotisations, il est rétabli dans ses droits aux prestations à compter de la prise de décision de la CRA, sous réserve d’acquitter régulièrement les cotisations dues selon l’échéancier ainsi que les cotisations en cours ;
  • en cas d’adoption d’un plan de sauvegarde ou de redressement judiciaire, il est rétabli dans ses droits aux mêmes conditions à compter du prononcé du jugement ;
  • en cas de liquidation judiciaire, si l’assuré ne remplit plus les conditions pour relever d’un régime d’assurance maladie obligatoire, il peut malgré tout bénéficier d’un maintien temporaire de ses droits (voir ci-après).

Avoir payé un montant minimal de cotisations

Désormais, la perception d’indemnités journalières sera subordonnée à une nouvelle condition : le travailleur non salarié (TNS) devra justifier du paiement d’un montant minimal de cotisations dans des conditions fixées par décret.
Cette disposition applicable en principe au 1er janvier 2016 ne sera effective qu’une fois le décret publié.

Une seule condition pour obtenir les prestations maternité

Pour bénéficier des prestations en espèces servies par le RSI au titre de la maternité ou la paternité (allocation forfaitaire de repos maternel, indemnités journalières maternité ou paternité), aucune durée d’immatriculation ou d’affiliation n’est requise.
En revanche, l’assuré(e) doit être à jour de ses cotisations de base et supplémentaires, dans les mêmes conditions que celles prévues pour le bénéfice des indemnités journalières maladie.

Maintien des droits aux prestations

Les personnes qui cessent de remplir les conditions nécessaires pour bénéficier des prestations de l’assurance maladie-maternité du RSI, soit à titre personnel, soit en qualité d’ayant droit, bénéficient du maintien de leurs droits à prestations pendant 12 mois.

Remarque : Le maintien des droits à prestations n’est pas étendu à l’allocation forfaitaire de repos maternel.

Mais attention ! Ce maintien des droits est accordé à titre subsidiaire : il cesse lorsque la personne reprend une activité professionnelle et redevient assuré social à part entière.

Remarque : En principe, le maintien des droits cesse dès lors que la personne bénéficie d’un autre régime, soit à titre personnel, soit en qualité d’ayant droit. Toutefois, la CNAMTS a admis, dans une circulaire (certes ancienne) que la qualité d’assuré social prime sur celle d’ayant droit lorsque le maintien présente, pour la personne, un caractère plus avantageux. Ainsi, un artisan qui cesse de bénéficier du régime d’assurance maladie du RSI conserve ses droits à prestations auprès du RSI et pendant 12 mois, même si, durant cette période, il peut être reconnu ayant droit de son conjoint auprès d’un autre régime moins avantageux. De même, la suppression du maintien des droits ne peut intervenir que lorsque la personne remplit les conditions pour bénéficier des mêmes prestations dans un autre régime obligatoire d’assurance maladie.

Si, à l’issue des 12 mois, la personne ne relève d’aucun régime obligatoire d’assurance maladie, elle peut bénéficier de la couverture maladie universelle (CMU).

 

 


Rédaction NetPME
Maladie : remplir les conditions pour avoir droit aux prestations 4.00/5 1 vote

En application du code de la propriété intellectuelle, toute reproduction totale ou partielle est strictement interdite sans autorisation écrite de NetPME.


REAGISSEZ

Vos commentaires