Artisans et commerçants : Bénéficier des prestations santé

Le Régime social des indépendants (RSI) est la sécurité sociale des travailleurs indépendants. Alors que l’Urssaf collecte les cotisations santé, c’est le RSI qui verse les prestations, parmi lesquelles les remboursements de médecin et de médicaments, les hospitalisations, les arrêts maladie, maternité ou paternité. Cette rubrique vous explique le détail du calcul des cotisations maladie, en fonction de vos revenus. Vous trouverez également des informations sur le paiement de ces cotisations, l’option mensuelle ou trimestrielle, mais aussi sur le mode de paiement. Vous en saurez plus sur vos prestations et indemnités santé en cas d’arrêt maladie ou maternité.

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Maladie : remplir les conditions pour avoir droit aux prestations

Pas de condition pour obtenir le remboursement des frais de santé

Le droit au remboursement des frais de santé (prestations en nature) au titre du régime obligatoire d’assurance maladie-maternité des travailleurs indépendants n’est subordonné à aucune durée minimale d’immatriculation ou d’affiliation. Pour l’artisan, l’industriel ou le commerçant, le droit aux prestations en nature est donc ouvert à la date d’effet de son affiliation à la Sécurité sociale pour les indépendants (ex-RSI).

Ce droit au remboursement des soins n’est pas conditionné, sauf mauvaise foi de l’assuré social, par le paiement des cotisations.

Remarque : au bénéfice des prestations en nature sans condition, une exception : les personnes de nationalité étrangère doivent justifier de la régularité de leur séjour en France en produisant un titre de séjour ou un document en tenant lieu. La liste des titres et documents attestant de la régularité de la résidence en France est fixée par décret.

Les conditions pour avoir droit aux indemnités journalières maladie

Être affilié à la Sécurité sociale pour les indépendants (ex-RSI) depuis au moins un an

Pour prétendre aux indemnités journalières pour incapacité de travail, l’artisan, l’industriel ou le commerçant doit être affilié au régime d’assurance maladie-maternité géré par la Sécurité sociale pour les indépendants (ex-RSI) depuis au moins un an.

S’il est affilié depuis moins d’un an au régime d’assurance maladie-maternité des travailleurs indépendants mais relevait précédemment à titre personnel d’un ou plusieurs régimes d’assurance maladie-maternité, la période d’affiliation au régime antérieur est prise en compte pour l’appréciation de la durée d’affiliation d’un an, sous réserve qu’il n’y ait eu aucune interruption entre les deux affiliations.

Remarque : la période de chômage indemnisé qui précède immédiatement le début de l’activité indépendante peut être prise en compte dans le décompte de la durée d’affiliation d’un an. En revanche, ne peut pas être retenue dans ce décompte la période de maintien des droits acquis dans un précédent régime.

Être à jour du paiement de ses cotisations

Enfin, il doit, à la date de la constatation médicale de l’incapacité de travail, être à jour de ses cotisations annuelles d’assurance maladie-maternité (de base et supplémentaires, majorations de retard comprises).

A ce principe, plusieurs tempéraments :

  • tout d’abord, le défaut de versement des cotisations ne suspend le bénéfice des prestations qu’à l’expiration d’un délai de 30 jours à compter de la date d’échéance : le travailleur indépendant dispose donc de ce délai pour régulariser sa situation ;
  • ensuite, en cas de paiement plus tardif, l’assuré peut faire valoir ses droits à prestations dans un délai de 12 mois après la date d’échéance des cotisations impayées, sous réserve d’avoir acquitté la totalité des cotisations dues avant la date d’échéance se situant au terme de cette période de 12 mois ;
  • si la commission de recours amiable (CRA) lui a accordé un étalement du paiement des cotisations, il est rétabli dans ses droits aux prestations à compter de la prise de décision de la CRA, sous réserve d’acquitter régulièrement les cotisations dues selon l’échéancier ainsi que les cotisations en cours ;
  • en cas d’adoption d’un plan de sauvegarde ou de redressement judiciaire, il est rétabli dans ses droits aux mêmes conditions à compter du prononcé du jugement ;
  • en cas de liquidation judiciaire, si l’assuré ne remplit plus les conditions pour relever d’un régime d’assurance maladie obligatoire, il peut malgré tout bénéficier d’un maintien temporaire de ses droits (v. ci-après).

Avoir tiré de son activité non salariée un revenu minimal

Désormais, la perception d’indemnités journalières est subordonnée à la perception d’un revenu minimal. En effet, plus aucune indemnité journalière maladie n’est versée lorsque l’artisan, l’industriel ou le commerçant a perçu au titre des 3 dernières années d’activité un revenu annuel moyen inférieur à 10 % de la valeur moyenne des plafonds annuels de ces 3 dernières années (soit 3 973 € en 2018). Les micro-entrepreneurs sont particulièrement visés par cette mesure.

Cette mesure s’applique aux indemnités versées à l’occasion d’arrêts de travail postérieurs au 4 février 2015, qu’il s’agisse d’arrêts initiaux ou de prolongation.

Une seule condition pour obtenir des prestations maternité

Pour bénéficier des allocations et indemnités versées à l’occasion de la naissance ou de l’adoption (prestations en espèces), une seule condition était jusqu’à présent requise : l’assuré(e) devait être à jour de ses cotisations obligatoires d’assurance maladie-maternité.

Au 1er janvier 2018, une condition de durée minimale d’affiliation à la Sécurité sociale pour les indépendants (ex-RSI) est exigée. A l’avenir, l’assuré(e) a droit aux prestations en espèces de l’assurance maternité paternité lorsqu’il peut être justifié :

  • de 10 mois d’affiliation au titre d’une activité non salariée à la date présumée de l’accouchement ou de l’adoption ;
  • du règlement de la totalité des cotisations exigibles au cours de l’année civile précédente au titre de l’assurance maladie maternité.

Maintien des droits aux prestations et protection universelle maladie

Les personnes qui cessent de remplir les conditions pour relever de la Sécurité sociale pour les indépendants (ex-RSI) au titre de leur activité professionnelle pour se voir attribuer des indemnités journalières bénéficient du maintien de leurs droits pendant 12 mois.

Remarque : le maintien des droits à prestations n’est pas étendu à l’allocation forfaitaire de repos maternel.

Mais attention ! Ce maintien des droits est accordé à titre subsidiaire : il cesse lorsque la personne reprend une activité professionnelle et redevient assuré social à part entière.

En principe, le maintien des droits cesse dès lors que la personne bénéficie d’un autre régime, soit à titre personnel, soit en qualité d’ayant droit. Toutefois, la CNAMTS a admis, dans une circulaire (certes ancienne) que la qualité d’assuré social prime sur celle d’ayant droit lorsque le maintien présente, pour la personne, un caractère plus avantageux.

Une règle distincte s’applique en matière de remboursement de frais de santé. La mise en place de la protection universelle maladie au 1er janvier 2016 fait disparaître la notion de maintien des droits.

Désormais, toute personne qui travaille ou réside en France (depuis au moins 3 mois) bénéficie d’un droit à la prise en charge de ses dépenses médicales.

En conséquence, si la personne vient à ne relever d’aucun régime obligatoire d’assurance maladie au titre d’une activité professionnelle, elle peut bénéficier de la prise en charge de ses frais de santé dans le cadre de la protection universelle maladie, à la condition de résider sur le territoire français depuis plus de 3 mois.

Le droit aux IJ en cas de prolongation de l’arrêt de travail

Pour bénéficier d’indemnités journalières, l’artisan, l’industriel ou le commerçant doit être à jour de ses cotisations d’assurance maladie-maternité. Jusqu’à présent, cette condition était vérifiée à chacune des prescriptions prolongeant l’arrêt de travail initialement établi par le médecin traitant.

Pour toute indemnisation postérieure au 1er juillet 2014, cette condition d’être à jour de ses cotisations est examinée une seule fois, à la date du premier arrêt de travail.

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