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Professions libérales : Bénéficier des prestations santé

Le Régime social des indépendants (RSI) est la sécurité sociale des professions libérales. Si les cotisations sont versées à l’Urssaf, c’est le RSI qui est en charge des prestations de santé. Ainsi, lors d’une consultation médicale ou d’une hospitalisation, c’est le RSI qui rembourse les professionnels libéraux de leurs frais médicaux. En cas d’arrêt maladie, le professionnel libéral doit en informer sous 48 heures le RSI, qui verse alors son indemnité après un délai de carence. Vous trouverez dans cette rubrique toutes les informations sur le calcul de vos cotisations maladie ainsi que sur la nature et le montant de vos prestations santé.

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Professions libérales : remplir les conditions pour avoir droit aux prestations santé

Pas de condition particulière pour le remboursement des frais de santé

Depuis la création de la couverture maladie universelle (CMU), le droit aux prestations en nature de l’assurance-maladie et maternité des professionnels libéraux (RSI) n’est subordonné à aucune durée minimale d’immatriculation ou d’affiliation.
Il n’est pas non plus conditionné, sauf mauvaise foi de l’assuré social, par le paiement des cotisations.
Le droit au remboursement des frais de santé est donc ouvert à la date d’effet de l’affiliation du professionnel libéral.

Remarque : Au bénéfice du remboursement des frais de santé sans condition, une exception : les ayants droit majeurs d’un assuré social de nationalité étrangère doivent justifier de la régularité de leur séjour en France en produisant un titre de séjour ou un document en tenant lieu. La liste des titres et documents attestant de la régularité du séjour en France est fixée par décret.

Une seule condition pour les prestations maternité : être à jour de ses cotisations

Pour bénéficier des prestations en espèces servies par le RSI au titre de la maternité ou la paternité (allocation forfaitaire de repos maternel, indemnités journalières maternité ou paternité), aucune durée d’immatriculation ou d’affiliation n’est requise.
En revanche, l’assuré(e) doit, à la date de la constatation médicale de l’incapacité de travail, être à jour de ses cotisations annuelles d’assurance maladie-maternité (majorations de retard comprises).
A ce principe, plusieurs tempéraments :

  • tout d’abord, le défaut de versement des cotisations ne suspend le bénéfice des prestations qu’à l’expiration d’un délai de 30 jours à compter de la date d’échéance : le travailleur indépendant dispose donc de ce délai pour régulariser sa situation ;
  • ensuite, en cas de paiement plus tardif, l’assuré(e) peut faire valoir ses droits à prestations dans un délai de 12 mois après la date d’échéance des cotisations impayées, sous réserve d’avoir acquitté la totalité des cotisations dues avant la date d’échéance se situant au terme de cette période de 12 mois ;
  • si la commission de recours amiable (CRA) lui a accordé un étalement du paiement des cotisations, il (elle) est rétabli(e) dans ses droits aux prestations à compter de la prise de décision de la CRA, sous réserve d’acquitter régulièrement les cotisations dues selon l’échéancier ainsi que les cotisations en cours ;
  • en cas d’adoption d’un plan de sauvegarde ou de redressement judiciaire, il (elle) est rétabli(e) dans ses droits aux mêmes conditions à compter du prononcé du jugement  ;
  • en cas de liquidation judiciaire, si l’assuré(e) ne remplit plus les conditions pour relever d’un régime d’assurance maladie-maternité obligatoire, il (elle) peut malgré tout bénéficier d’un maintien temporaire de ses droits (voir ci-après).

Maintien des droits à prestations

Les personnes qui cessent de remplir les conditions nécessaires pour bénéficier de la plupart des prestations de l’assurance-maladie et maternité du RSI, soit à titre personnel, soit en qualité d’ayant droit, bénéficient du maintien de leurs droits à prestations en nature et en espèces pendant 12 mois.

Remarque : Le dispositif de maintien des droits à prestations en espèces pour les anciens travailleurs non salariés n’est pas étendu à l’allocation forfaitaire de repos maternel.

Mais attention ! Ce maintien des droits est accordé à titre subsidiaire : il cesse lorsque la personne reprend une activité professionnelle et remplit à nouveau les conditions requises pour être assuré social à part entière.

Remarque : En principe, le maintien des droits cesse dès lors que la personne bénéficie d’un autre régime, soit à titre personnel, soit en qualité d’ayant droit. Toutefois, la CNAMTS a admis, dans une circulaire (certes ancienne) que la qualité d’assuré social prime sur celle d’ayant droit lorsque le maintien présente, pour la personne, un caractère plus avantageux . Ainsi, un professionnel libéral qui cesse de bénéficier du régime maladie du RSI conserve ses droits à prestations auprès du RSI et pendant 12 mois, même si, durant cette période, il peut être reconnu ayant droit de son conjoint auprès d’un autre régime moins avantageux.
De même, la suppression du maintien des droits ne peut intervenir que lorsque la personne remplit les conditions pour bénéficier des mêmes prestations dans un autre régime obligatoire d’assurance-maladie.

Si, à l’issue des 12 mois, la personne ne relève d’aucun régime obligatoire d’assurance-maladie, elle peut bénéficier de la couverture maladie universelle (CMU).

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