Expérimentation d'une nouvelle procédure de contrôle des arrêts de travail

Dans le cadre du renforcement des dispositifs de contrôle et de lutte contre les fraudes, l’article 103 de la loi du 19 décembre 2007 de financement de la sécurité sociale (LFSS) prévoit l’expérimentation d’une nouvelle procédure de contrôle des arrêts de travail. Cette procédure expérimentale permet de suspendre les indemnités journalières versées aux salariés en arrêt de travail, en cas d’abus constatés lors de la contre-visite médicale commandée par l’employeur.

Les caisses autorisées à participer à l’expérimentation sont celles dans lesquelles le nombre d’indemnités journalières versées par assuré en 2006 a été supérieur à la moyenne nationale, et qui figurent sur une liste arrêtée par le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM). La liste des CPAM concernées par cette nouvelle procédure de contrôle vient d’être arrêtée. Pour le régime général, il s’agit des CPAM d’Amiens, Avignon, Carcassonne, Evreux, Nîmes, Reims et Vannes.

En pratique, lorsque le service du contrôle médical de la caisse reçoit l’avis du médecin habilité à procéder à une contre-visite pour le compte de l’employeur, concluant à l’absence de justification d’un arrêt de travail, il devra soit procéder à un nouvel examen de la situation de l’assuré, soit, sans qu’il soit besoin d’un contrôle supplémentaire, demander à la caisse de suspendre le versement des indemnités journalières. L’assuré aura alors la possibilité de demander à la caisse de saisir le service du contrôle médical pour réexaminer sa situation. Lorsque le contrôle médical, saisi ou non par l’assuré, estime que l’arrêt de travail est médicalement justifié, la caisse maintient ou rétablit le service des indemnités journalières.

Lorsqu’un nouvel arrêt de travail a été prescrit au salarié pour lequel il avait été décidé de suspendre le versement des indemnités journalières, la caisse suspend de nouveau le service de ces indemnités et saisit le service du contrôle médical qui devra se prononcer sur le caractère médicalement justifié de l’arrêt de travail.

L’expérimentation devrait débuter dans la deuxième quinzaine de mars et prendre fin le 31 décembre 2009. Un comité de pilotage rendra un rapport d’évaluation transmis au Parlement, assorti des observations des caisses de sécurité sociale ayant participé à l’expérimentation. En fonction des conclusions de ce rapport, la question de l’éventuelle généralisation du dispositif pourrait être traitée dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010.

Nathalie LEPETZ
Rédaction de NetPME