Déclarations d’accidents du travail et maladies professionnelles : une nouvelle procédure d’instruction

Face au nombre croissant de contentieux entre les caisses d’assurance maladie et les entreprises liés à la reconnaissance des accidents du travail et des maladies professionnelles, un décret du 29 juillet 2009 et une circulaire de la direction de la sécurité sociale du 21 août 2009 modifient en profondeur les règles de la procédure d’instruction des déclarations d’accidents du travail et de maladie professionnelle. L’objectif de la réforme est de rendre les procédures plus claires et plus transparentes et de limiter l’important contentieux qui s’est développé ces dernières années. Un contentieux qui coûte aujourd’hui à la branche AT/MP près de 400 millions d’euros par an.

Les réserves de l’employeur et l’obligation d’information des caisses

A compter du 1er janvier 2010, les réserves émises par l’employeur au moment de la déclaration d’accident du travail, de maladie professionnelle ou d’une rechute devront être motivées. Jusqu’à présent, la seule obligation de l’employeur était d’émettre ses réserves avant que la caisse prenne sa décision. Rappelons que lorsque l’employeur émet des réserves, la caisse a l’obligation, soit d’adresser un questionnaire à la victime et à l’employeur, soit de procéder à une enquête. Elle doit alors informer les parties sur ses investigations. Le décret du 29 juillet 2009 fixe un délai à la caisse pour s’acquitter de son obligation d’information. A compter du 1er janvier 2010, la caisse devra communiquer à la victime et à l’employeur l’information sur les éléments recueillis et susceptibles de leur faire grief et informer l’employeur de la possibilité de consulter le dossier. Cette information doit être faite par la caisse primaire au minimum 10 jours francs avant de prendre sa décision. Le décret précise également que cette information doit être faite par tout moyen permettant d’en déterminer la date de réception. Actuellement, la caisse n’est soumise à aucun délai, ni à aucun formalisme. Elle doit seulement informer les intéressés préalablement à sa décision.

Le point de départ du délai d’instruction des dossiers

Le point de départ du délai d’instruction des dossiers par la caisse d’assurance maladie (30 jours en cas d’accident du travail, 90 jours en cas de maladie professionnelle) devient, à compter du 1er janvier 2010, la date de réception par la caisse, de la déclaration d’accident du travail ou de maladie professionnelle et du certificat médical initial délivré par le médecin de la victime. Actuellement, le point de départ de ces délais n’est pas clairement défini. Il est fixé à la date à laquelle la caisse a eu connaissance de la déclaration d’accident du travail ou de maladie professionnelle.

La notification de la décision aux parties

Aujourd’hui, la caisse d’assurance maladie doit notifier sa décision, quelle qu’elle soit, à la victime. En revanche, elle n’est tenue d’informer l’employeur qu’en cas de refus de prise en charge à titre professionnel de l’accident ou de la maladie. L’employeur pouvant ne prendre connaissance d’une prise en charge que lors de la notification du taux de cotisation d’accidents du travail.

Pour remédier à cette situation, le décret impose aux caisses d’appliquer, à compter du 1er janvier, la même procédure à toutes les parties. En cas de reconnaissance du caractère professionnel de l’accident ou de la maladie, elle doit notifier sa décision à l’employeur en lui indiquant les voies et délais de recours par tout moyen permettant de déterminer la date de réception. Si le caractère professionnel de l’accident ou de la maladie n’est pas reconnu, la caisse doit en informer la victime par tout moyen (et non plus seulement par lettre recommandée avec avis de réception). Que le caractère professionnel de l’accident ou de la maladie soit reconnu ou non, la décision de la caisse est également notifiée à la partie « à qui la décision ne fait pas grief ».

Des règles similaires sont prévues s’agissant des décisions accordant une prestation d’incapacité permanente à la victime. Ainsi, à compter du 1er janvier 2010, la décision motivée de la caisse devra être immédiatement notifiée à la victime ainsi qu’à l’employeur au service duquel se trouvait la victime au moment où est survenu l’accident, par tout moyen permettant de déterminer sa date de réception avec mention des délais et voies de recours.

Sources :
Décret n° 2009-938 du 29 juillet 2009, JO 31 juillet
Circulaire n° DSS/2C/2009/267 du 21 août 2009

Nathalie Lepetz
Rédaction de NetPME